Wzór oświadczenia rodzica/opiekuna prawnego dot. opieki nad dzieckiem w Ośrodku Wsparcia

ZGŁOSZENIE PRZYJĘCIA DZIECKA

pod opiekę w Ośrodku Wsparcia

na okres od 10.04.2019 r do odwołania

w związku z ogłoszoną akcją protestacyjną nauczycieli

 

DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA

Imiona: Nazwisko:
Data urodzenia dzień  

miesiąc

 

rok

Adres zamieszkania
Kod/ Miejscowość  
Ulica /nr domu/lokalu  

DANE RODZICÓW/ opiekunów prawnych

  Matka/opiekunka prawna Ojciec/opiekun prawny
Imię i nazwisko    
Nr dowodu    
Telefon    
Adres e-mail    
Adres zamieszkania
Kod/ Miejscowość    
Ulica, nr domu/lokalu    

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU

Oświadczam, że wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………………………………………                                         ………………………..…………..

podpis matki/opiekunki prawnej                                                                                          podpis ojca/opiekuna prawnego

DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU

(dodatkowe informacje dot. dziecka mogące mieć wpływ na opiekę nad nim))

………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………..

 

Knurów, dnia ……………………..

 

………………………………………                                         …………………………..………..

podpis matki/opiekunki prawnej                                                                                          podpis ojca/opiekuna prawnego

Wypełniając zgłoszenie należy podać dane zgodnie ze stanem faktycznym. Poświadczenie nieprawdy prowadzi do odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz.U. z 2016 r. poz. 1137 ze zmianami).

 

Oświadczenie

Ja ………………………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię rodzica/opiekuna prawnego

Oświadczam, że wyrażam zgodę na pobyt mojego dziecka

…………………………………………………………..………………………….…………..

(imię i nazwisko dziecka)

na pobyt w Ośrodku Wsparcia przy ul. 1-go Maja 45, w godz. od ………….. do ……..….…

 

Oświadczam, że dziecko jest zdrowe i może brać udział w zajęciach organizowanych przez placówkę.

 

Oświadczam, że moje dziecko jest ubezpieczone w szkole lub jest objęte ubezpieczeniem w zakładzie pracy  rodzica/opiekuna prawnego bądź w urzędzie pracy.

 

W razie potrzeby wyrażam zgodę na udzielenie dziecku niezbędnej pomocy medycznej lub na interwencję medyczną.

 

Oświadczam, że jestem osobą pracującą, jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

…………………………………………….

Podpis rodzica/opiekuna prawnego

 

 

Oświadczam, że:

Zapoznałem /am się z zasadami przetwarzania i zabezpieczania danych oraz kontroli ich przetwarzania w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Knurowie i akceptuję jego warunki.

Zgodnie z Art. 6 ust. 1 a) b) oraz 9 ust. 1 a RODO, wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby opieki nad moim dzieckiem przez Administratora Danych Osobowych, tj. Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Knurowie przy ulicy Ks. Koziełka 2 oraz podlegające mu podmioty.

 

 

…………………………………………….

Podpis rodzica/opiekuna prawnego